目前，人們對中國的醫療體系抱有很多疑問:城鄉居民的醫療保險和住院費用為什么持續上升？ 國家補助金的錢也在增加。 你去了哪里？ 為什么醫院總是大開方、大檢查？ 購買藥品的水分是多少？

了解福建三明的經驗，就能解決這些疑問。

福建省三明市自2010年以來通過一些列強的強力措施，實現了老百姓醫療費用不上漲、醫生收入合理增長、醫療保險基金連年加息，成為全國醫改的標桿，經驗三次被國家衛健委在全國宣傳。 三明市做了什么？

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藥品的購買費用大幅下降

在我國醫療領域，存在醫藥總費用增長率大致4-5年翻一番的奇怪現象。 例如福建、全省藥品耗材增長幅度為16%。 為什么會這樣？ 首先藥品的采購方法有問題。

過去，一個省的招標采購目錄中，少的有2萬個藥品品種，多的有6萬個藥品品種，一個藥品平均有7-8家制造商，為回扣提供了巨大的空之間。 三明市的方法是，首先切斷藥品流通過程中的優勢鏈，將采購藥品目錄控制在2200多個，采取最低價獨家中標的方法。

光是這一措施，三明市省下的錢就驚人了。 年三明市醫藥采購消費10億1500萬美元，按平均16%的增長率計算，三明市年采購消費約節約73億6000萬美元。 節約的錢，都是藥品消耗品價格中虛高的水分！

其中，市醫保局建立的藥品耗材聯合限價采購體系起到了很大的作用，權力一家獨大，過去每家醫院的藥品采購都出現了巨大的局面。 福建省在宣傳三明方法后，實施了醫療器械陽光采購，藥品采購也平均降價22.6%。

光是三明市的舉措，一年就能節約73億的采購消費。 那么，全國還沒有進行的地方，每年浪費了多少？ 這些錢成為制藥公司和醫院之間的天量灰色收入。 醫療費不增加很奇怪。

原國家衛計委衛生快速發展研究中心教授應亞珍曾估算，如果在全國推行三明醫改方案，全年全國實際發生藥品費用將為5268.8億元，減少到2792.5億元。 除以的藥品價格水分大致相當于一二線城市全年的國民生產總值。

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醫療保險基金出現了赤字

據三明市醫療保障局黨組織書記、局長徐志鑾年介紹，節約的70多億元，約39億元轉移到三明市各大公立醫院，部分款項用于彌補醫保資金赴基金的損失。

醫療保險基金的錢有兩個來源。 一個是個人繳納，另一個是國家財政補助。 以城鄉居民醫保為例，2003年政策剛實施時(當時還包括農村合作醫療，但后來合并了)，個人繳納的費用僅為10元/年，隨后逐年增加，為20元、50元、130元、150元。 除個人繳費增加外，國家對個人的補貼也有所增加，2003年為20元，2008年為80元，到2009年每年分別達到280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年財政補貼為2009年

雖然這兩個來源都在逐年增加，但許多地區的醫療保險基金卻逐年虧損。 醫療改革前的三明市也是如此。 通過改革，三明市實現了醫療保險基金的逐年結余。 例如，年三明市職工醫保統籌基金虧損8000多萬元，醫改后全年余額2632萬元，年統籌基金當期余額7517萬元，連續7年維持余額。

有余額的，除了控制藥品的采購價格外，通過醫療保險智能考核系嚴格監控醫院的胡亂用藥處方也起到了很大的作用。 據《南方都市報》報道，三明市采取了違規行為黑名單懲戒、醫保醫生管理、舉報獎勵等多項措施，2019年前三季度共收回醫保基金2000億元，減少醫保基金流失。

這么說來，像三明市這樣不做的地方，不知道醫療保險基金漏了多少！

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醫生的收入提高了

醫院靠賣藥賺錢，醫生的收入不會減少嗎？ 根據三明市的實踐，當地醫生的收入有所增加。 怎么做？ 重點是改變支付方式。

我國醫院如何從醫療保險基金中報銷？ 過去的方法是按項目結算。 比如糖尿病是一個項目，住院一次最多可以報銷5000元。 醫院和醫生為了填充這5000元，提供過度的服務，會出現大處方、大檢查； 或者5000元就完事了，但是患者的病還沒好的話，讓他出院，按其他疾病種類住院。

分項目清算的宗旨是抑制醫療保險基金的消費，但實際結果如上所見。 該用的東西不一定要用，不該用的沒用的東西一定要用。

三明市改變了本項目支付方式，改為首付總額支付、病種支付、床位日支付、疾病診斷相關分組支付等多元復合支付方式。 以沙縣總醫院為例，每年三明市醫保局根據首付計算向沙縣總醫院(含縣鄉村三級)預付錢。 這筆錢幾乎每年覆蓋沙縣地區患者的醫療費。

在醫療過程中，如果醫院采取大處方、大檢查的行為，不合理超出預算的錢，需要醫院自己承擔，但如果醫院用最節約的方法治好患者的病，管理患者的健康，節約的費用就會變成醫院自身的收入。 這樣，老百姓的健康水平越好、病越少，醫務人員的工資反而越高，進入良性循環。

三明市通過取消醫療人員績效工資與醫院收入直接相關的政策，確定公立醫院6項投入由政府承擔，醫院工資總額核算以醫療服務收入為基數，導致醫院和商業化脫軌 與實行年薪計算改革前相比，院長的年平均工資從11.2萬元上升到每年32.43萬元，醫務人員的年平均工資從4.22萬元上升到每年11.34萬元，提高了職業獲得感和認可感。

這個方法的另一個好處是可以促進中醫醫院的迅速發展。 以前，中醫院為了提高收益，不得不用西醫治療。 如果改為按人頭數獲取資金，中醫院就會發揮治病的價格特性，獲得越來越多的余地。

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診斷便宜了，公平了

從2009年到現在，我國的醫療費翻了好幾番。 2008年達到1.2兆，年為3.2兆，年達到5.8兆。 政府對醫療的投資也成倍增加，年為0.8萬億美元，年已達到1.5萬億美元。 (/S2 ) )但是，明明消費這么大，看病卻越來越貴。 原來沒有醫療保險的時候，看感冒可能只需要100元，現在北京的普通門診變成了500元。 就算報銷一半，個人的錢也比原來多得多。

三明市通過改革，降低了老百姓看病費用，城鎮職工醫保住院次數平均費用從改革前一年的6553元降至全年的5847元，居民住院次數平均從4082元增至4869元，年均增長率僅為2.55%。 在全國醫療費大幅增加的情況下，三明市的診療費越來越少本身就是一大成績。

通過合理的改革，三明市促進了醫療的城鄉公平。 以前，新農合有一個系統，城鎮職工和城鎮居民各有一個新聞系統。 如果三個系統互不相通，就會發生非常嚴重的重復加入問題。 不同的醫療保險面臨不同的群體，由于新聞不通，造成了醫療保險待遇和疾病價格不同的現象。 去看同樣的病，但是住在農村的人和住在城市的人的價格不一樣。

三明市的方法是將三大系統合并成一個系統。 該方法隨后在全國得到一定程度的宣傳，即整合了新型農村合作醫療和城鎮居民醫療，但不像三明那樣整合城鎮職工的。

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公立醫院重建了

年4月，三明市幾乎重建了自己的公立醫療體系。 也就是說，以地區內實力較強的綜合醫院為總醫院主體，其他中醫院、基層醫療機構重組為總醫院，實行了人、財、物、經營的統一管理。

以三明市沙縣為例，沙縣原有人民醫院、中醫院和12所基層醫療衛生機構全部整合，建成了緊密的醫療共同體縣級總醫院。 總醫院成立后，作為縣級醫療的龍頭，縣醫院和鄉鎮衛生院成為一個單位，縣醫院開始提高衛生院的基本醫療服務和公共衛生管理質量。

對于慢性病患者來說，他們在縣醫院接受治療后，回到基層仍然得到總醫院的持續服務，疾病控制的情況也在健康管理部的隨訪記錄中。

這樣，總醫院就不是簡單的醫院，而是三明市市民的健康保護組織。 根據三明市尤溪縣委書記楊永生2019年在發布會上提供的數據，自建立緊密型醫共體以來，年內，該縣基層醫療衛生機構診療人數比年增長12.05%。 大醫院客滿，小醫院冷清，三明市接近常年叫囂的分級診療。

目前，該縣域醫共同體模式已擴大到福建省41個縣。

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結語

2019年12月6日，國家衛健委在福建省三明市召開研討會，向全國介紹和宣傳三明市的醫療改革方法。 國家最高領導人多年來專門聽取過三明經驗的報告。 這些都足以證明三明的經驗在國家一級受到高度重視。

三明的方法有望在全國進一步宣傳。

據北京大學中國健康研究中心教授李玲總結，三明的經驗核心是真正實現了醫療、醫療保險、醫藥三醫聯動改革。 她認為三醫不和諧是我國過去醫改政策效果不佳的重要原因。 也就是說，政府投入到醫療保險系統中，而醫院和醫藥則拼命從醫療保險系統中賺錢。 三明的方法為解開這個死結找到了出路。

從我個人的立場來看，三明經驗的關鍵在于再醫療的公益性。 [/s2/]除非把醫療作為賺錢的工具，否則方法總比困難多。 三明市的方法表明，如果真的想為人們著想，公立醫院將迅速發展和改革，而不是像宿遷那樣大力市場化。 只要讓醫療回歸公益性，留住藥品采購這個中心點，就能找到應對中醫藥快速發展、城鄉醫療公平性、住院費用下降、醫生和醫院集中看病、分階段診療等所有問題的途徑。

當然，比三明更令人感動的是榆林神木縣實施的免費醫療。 下一個副本，讓我們來談談神木。 免費醫療怎么可能？

本文：《“醫改標桿福建三明市，是怎樣做到醫療費用不升反降的？”》

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